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关于集中受理苍南县基本医疗保险定点医药机构协议管理申请的公告

发布时间:2019年05月05日 来源:苍南县医疗保障局

  为提高基本医疗保险服务质量,满足广大参保人员服务需求,根据《温州市基本医疗保险定点医疗机构协议管理办理规程》(温人社发〔2017〕132号)的规定,现将集中受理基本医疗保险定点医药机构协议管理申请的相关事项公告如下:

  一、受理时间

  2019年5月6日至2019年5月20日下午5时(工作日),逾期不予受理。

  二、受理地点

  县医疗保障局综合业务科(地址:灵溪镇渎浦路与惠达路交叉口县疾病控制中心325室)。

  三、申报条件

  《温州市基本医疗保险定点医疗机构协议管理办理规程》(温人社发〔2017〕132号)所列的申报条件。

  四、申请材料

  (一)医疗保险定点医疗机构协议管理申请材料

  1.《医疗保险定点医疗机构协议管理申请书》一式三份(下载填写后双面打印);

  2.《基本医疗保险协议定点医疗机构自评表》一份;

  3.《医疗机构执业许可证》的正、副本复印件。营利性医疗机构另需提供《营业执照》的原件及复印件各一份;

  4.法定代表人、经办人身份证明复印件各一份;

  5.医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份;

  6.县级以上卫生计生部门确认的医疗机构等级证明(无等级不需提供)、执业医师(包括执业助理医师、乡村医师)注册证明等相关材料原件及复印件各一份;

  7.医疗机构工作人员花名册,退休返聘人员需提供聘用合同一份;

  8.已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单,经卫生计生部门批准购置的大型医用设备清单一份。

  (二)医疗保险定点零售药店协议管理申请材料

  1.《医疗保险定点零售药店协议管理申请书》一式三份(下载填写后双面打印);

  2.《基本医疗保险协议定点零售药店自评表》一份;

  3.《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本各一份;

  4.《药品经营质量管理规范认证证书》(gsp)原件及复印件各一份;

  5.法定代表人、经办人身份证明复印件各一份;

  6.零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份;

  7.药师以上药学技术人员注册证(或资格证)及职称证明材料的原件及复印件各一份;

  8.零售药店工作人员花名册及社保参保证明,退休返聘人员需提供聘用合同一份;

  9.药品经营品种及价格清单(连锁门店可由总部统一提供)一份。

  五、其他事项

  1.申请所需表单下载:医疗机构申请表单(点击下载)零售药店申请表单(点击下载)

  2.咨询电话:59918828、59918868

  苍南县医疗保障局

  2019年5月5日

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